全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專題：“公益、公平、基本”是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本職能和內(nèi)在屬性。為了更好的服務(wù)百姓健康，扎根街道社區(qū)，泉山區(qū)和平社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的梁言松全科團隊始終以居民滿意度為服務(wù)根本，按照“六位一體”的要求進行日常工作布局，主動創(chuàng)新、尋求突破,奏響奮進之歌。
一、“兩病一體化”分級診療管理
根據(jù)徐州市衛(wèi)計委分級診療政策要求，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到社區(qū)，優(yōu)化對口支援，雙向轉(zhuǎn)診、分級診療服務(wù)。團隊和領(lǐng)建醫(yī)院——市第一人民醫(yī)院建立網(wǎng)絡(luò)互通系統(tǒng),各種化驗、大型檢查、居民體檢互聯(lián)、統(tǒng)籌共享。中心也和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站之間互聯(lián)互通，各項檢查互認共享，專家融入掛鉤團隊，共同參與居民高血壓病、糖尿病的規(guī)范化管理，提高了“兩病”的管理效率及服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)了不同結(jié)構(gòu)融合下的“三級醫(yī)院專家—中心全科團隊—衛(wèi)生服務(wù)站”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)一體化管理模式。
為了能讓居民享受“兩病一體化”改革后優(yōu)質(zhì)的簽約服務(wù)和經(jīng)濟實惠，充分調(diào)動居民主動參與的積極性，團隊將分級診療簽約的惠民政策，通過下社區(qū)宣傳、社區(qū)微信平臺告知居民，引導(dǎo)居民攜帶身份證來健康小屋參與自我慢病管理，居委會也安排公衛(wèi)人員進行登記篩查，免費測血壓、血糖、隨訪、體檢、健康教育指導(dǎo)、完善檔案等一系列組合服務(wù)內(nèi)容。對控制達標的居民繼續(xù)預(yù)約隨訪和管理，引導(dǎo)居民及時預(yù)約團隊掛鉤的?？漆t(yī)師進行個體化指導(dǎo)。團隊力爭最先發(fā)現(xiàn)需要轉(zhuǎn)診服務(wù)的居民，上下級協(xié)同，通過建立的綠色通道進行轉(zhuǎn)診，使居民得到快捷的醫(yī)療服務(wù)。團隊通過深入居民小區(qū)、走街入戶的面對面服務(wù)，減少了居民家庭的精神負擔(dān)，調(diào)動了居民參與管理的主動性。團隊在制定個體化健康管理方案后充分與居民溝通，促使居民從原來的不情愿，到主動接受;從原來的漫不經(jīng)心到主動與社區(qū)醫(yī)生聯(lián)系，主動匯報自己的健康狀況，形成轄區(qū)居民“主動要健康，走合理解決路徑”的社會健康管理形態(tài)。團隊努力打造以居民健康檔案為基礎(chǔ)、合理解決居民健康需求為目標的現(xiàn)代社區(qū)衛(wèi)生管理模式，達到“記錄一生、管理一生、收益一生”的居民健康管理目的。
二、 團隊實行“片醫(yī)負責(zé)，環(huán)節(jié)管理”
團隊充分發(fā)揮成員的專業(yè)特長，在實行片區(qū)負責(zé)的基礎(chǔ)上，加強環(huán)節(jié)管理。堅持把精細化管理作為重點，并做到“三個明確”：明確服務(wù)的居委會、樓幢、戶數(shù)、重點管理的人群;明確管理對象的主要健康問題和危險因素;明確干預(yù)措施。
1.團隊通過導(dǎo)醫(yī)分診到團隊、健康小屋、計劃免疫門診等多種方式加強院內(nèi)服務(wù)，實行首診負責(zé)制，掛號分診到團隊。把門診醫(yī)生工作站和慢病公共管理平臺聯(lián)網(wǎng),有效地將基本醫(yī)療工作與慢病管理工作結(jié)合起來。團隊內(nèi)部合理配置人力資源，醫(yī)生、護士同崗位同排班同值勤，每個全科醫(yī)師帶一名社區(qū)護士，醫(yī)師負責(zé)醫(yī)療、查體和簽約，社區(qū)護士負責(zé)建檔、隨訪、預(yù)約體檢和更新健康檔案信息，死檔變活檔，提高了檔案的利用率。
2.實施流動輪換與蹲點相結(jié)合的下社區(qū)服務(wù)模式。由于團隊每周兩天在社區(qū)居委會現(xiàn)場辦公，每次來的都是居委會周圍幾棟樓居民，不能覆蓋整個社區(qū)，如何能解決這個突出問題，如何解決惠民政策可及性，走進居民服務(wù)最后一公里，是團隊日常工作的要重點解決的問題。團隊實施人員流動輪換與蹲點相結(jié)合的服務(wù)模式：按區(qū)域條件和工作便利情況，把小區(qū)居民樓分成10組，約10棟一組，每周下社區(qū)輪換定點定向服務(wù)10棟樓，依次循環(huán)并覆蓋全社區(qū)。團隊每周一、五早晨7-9點開始逐樓入戶，對居民進行測空腹血糖、血壓、體檢、隨訪、簽約管理服務(wù)。
三、建立家庭服務(wù)團隊，推行家庭醫(yī)生責(zé)任制，實施契約服務(wù)網(wǎng)格化管理。
抓好健康小屋及家庭病房工作，惠及千家萬戶。小北門93歲的宋奶奶，因患有高血壓性心臟病、腰椎骨折、肺部感染等疾病，入住家庭病床后，一天下午，宋奶奶的病情突然加重，得知情況后，團隊人員不到10分鐘就趕到到宋奶奶家里，及時實施治療，宋奶奶的病情轉(zhuǎn)危為安，團隊醫(yī)護人員看護到深夜才回家。
由于家庭病房病人都是老年人，記憶力減退，我們設(shè)計制作了床頭卡，詳細記錄患者的基本信息和責(zé)任醫(yī)生、責(zé)任護士醫(yī)護的聯(lián)系電話。醫(yī)護人員每周上門查房，送醫(yī)送藥，送去溫暖，送去關(guān)懷。
四、完善基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)考核機制。
落實基本藥物制度，把規(guī)范操作、合理診療、合理用藥納入績效考核，將國家基本公共衛(wèi)生規(guī)范規(guī)定的服務(wù)項目進行量化，責(zé)任到團隊，全面納入中心的績效考核。
為促進團隊工作水平的進一步提升，鞏固示范全科團隊的創(chuàng)建成果。中心堅持“創(chuàng)先工作”常態(tài)化 ，時間上抓 “緊” 、手段上抓 “活”、方式上抓 “新”、方法上抓 “實”。培養(yǎng)團隊成員的工作修養(yǎng)和個人情操，甘于奉獻，愛院勝家;創(chuàng)新服務(wù)、扎實做事。堅持持續(xù)改進，保有良好的服務(wù)熱情，迎接出彩的人生姿態(tài)，是團隊成員永恒的目標。
團隊隊長說出了團隊全體成員的心聲：展望未來，我們模式創(chuàng)新,把醫(yī)改紅利送到百姓家里，用我們的腳步，把國家的惠民政策送到百姓家里，使社區(qū)服務(wù)職能更加完善、居民更加健康、生活更加幸福!讓這個全市先進示范全科團隊的一顆顆年輕的心在社區(qū)的天空放飛……
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