鼻竇是鼻腔周圍顱骨內(nèi)的4對含氣空腔，開口于鼻腔，主要對發(fā)音起共鳴作用。其中蝶竇深居中顱底之下，毗鄰蝶鞍、頸內(nèi)動脈、海綿竇、視神經(jīng)、視交叉等中顱窩重要結(jié)構，是所有鼻竇內(nèi)鏡手術治療中最危險的區(qū)域。
患者蝶竇巨大腫物致右眼失明
鼻眼、鼻顱疑難病MDT專家討論中
近日，安徽患者趙女士(化名)，因蝶竇巨大腫物、右眼視力喪失，慕名到徐州市第一人民醫(yī)院眼科就診。主任醫(yī)師范可順經(jīng)過細致的問診、?？茩z查，結(jié)合影像資料，排除眼疾并申請多學科會診(MDT)。門診部主任張彩英、副主任蔣傳萍立即協(xié)調(diào)并主持召開鼻眼、鼻顱疑難病MDT。經(jīng)過耳鼻咽喉科副主任王浩、神經(jīng)外科主任徐鋒、眼眶病及淚器病科主任戈振華、影像中心主任曹偉、病理科主任高立永、介入與血管外科副主任劉建等相關專家的聯(lián)合診療，在麻醉科主任醫(yī)師謝文靜團隊，手術室副主任護師于素榮、護師張海婷團隊，耳鼻咽喉科護士長曹艷玲護理團隊的通力支持配合下，由主任醫(yī)師王浩主刀，主治醫(yī)師陳力、住院醫(yī)師張夢婷和趙亞楠全程配合，為患者成功實施了鼻內(nèi)鏡下蝶竇開放+蝶竇巨大腫物切除術，患者術后視力恢復到1.0，6天后康復出院。
術前相關影像資料(黃圈：蝶竇巨大腫物)
驟然失明 MDT聯(lián)合鎖“元兇”
不久前，趙女士突感視物模糊，以為是勞累所致，并未重視。不想休息幾天非但未好轉(zhuǎn)，右眼視力還越來越差。先后在當?shù)睾托熘莸亩嗉裔t(yī)院診療，效果不佳，右眼視力降至光感。焦急的趙女士在家人陪同下來到徐州一院。“跑了幾家醫(yī)院都看不好，這次來，我已經(jīng)做好了挨個科室看一遍的打算。沒想到徐州一院請來了相關科室的權威專家一起幫我看病。”經(jīng)過專家組會診，趙女士住進了耳鼻咽喉科，這讓她感到意外。“耳鼻咽喉科能治眼睛嗎，我心里暗暗打鼓。”趙女士說。“患者視力喪失是由于蝶竇內(nèi)巨大腫物侵及視神經(jīng)管所致，我們先用大劑量激素沖擊療法減輕視神經(jīng)的進一步損害，為手術贏得時機。”王浩表示。3天后，趙女士的視力從光感提高至0.4，她的心也放了下來，知道找對了醫(yī)生。
術前相關影像資料
擬定方案 多學科助力解難題
患者放心了，而王浩心里并不踏實。從影像學上看，蝶竇竇腔擴大，內(nèi)見團片狀異常信號影，TI、T2呈等、稍高信號影，增強掃描示：病灶兩側(cè)部分向外下突出，向上壓迫顱底，周圍骨質(zhì)呈膨脹性改變，斜坡、蝶竇壁及兩側(cè)蝶骨局部骨質(zhì)破壞，右側(cè)視神經(jīng)管局部骨質(zhì)破壞，垂體受侵;CTA提示頸內(nèi)動脈受壓，與腫物緊貼。種種表現(xiàn)預示了手術風險。王浩坦言，擬定手術方案前，有兩個難題擺在眼前。“一是腫物的性質(zhì)(囊性還是實質(zhì)性)不明確，性質(zhì)不同，手術方式也截然不同。二是腫物已侵及周圍顱底、垂體、視神經(jīng)管及頸內(nèi)動脈，手術難度大、風險高，術中一旦發(fā)生動脈破裂出血、腦脊液漏、視神經(jīng)損傷等意外情況，很難單憑一科之力化解風險。”俗話說，一個好漢三個幫，關鍵時刻，兄弟科室提供了有力支持：經(jīng)過反復讀片、仔細甄別，經(jīng)驗豐富的影像專家曹偉認為可以排除惡性腫瘤，更傾向于真菌性病變;而神經(jīng)外科、眼眶病及淚器病科、介入與血管外科的徐鋒、戈振華、劉建等專家團隊也明確表示，隨時做好上臺聯(lián)合手術的準備。有了兄弟科室的鼎力相助，王浩心里踏實不少。
耳鼻咽喉科副主任王浩在為患者進行手術
術中清理膿液、干酪樣團塊、病變組織
危機四伏，絕境求生過險關
萬事俱備，手術如期進行。“鼻內(nèi)鏡手術猶如迷宮作戰(zhàn)，危機重重，我們必須極端謹慎，全力以赴擔起所有風險，?；颊咂桨?。”在逼仄的鼻腔巷道內(nèi)，越往深處越艱險。王浩和隊員們?nèi)缏谋”?/p>
常規(guī)Messerklinger進路突破中鼻甲基板進入后篩，窺及巨大囊性腫塊膨脹性生長并擴張至蝶竇，王浩以探針探及蝶竇開口予以開放，緊接著，大量的膿液混合著干酪樣團塊涌出，也證明了術前的預判。進入膿腔，隊員們仿佛置身于沼澤泥潭。他們調(diào)低吸引負壓，防止對頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)、腦垂體等重要組織的傷害。“手術中，通常我們會根據(jù)骨性標志判斷解剖位置以確定手術邊界，但骨質(zhì)的破壞吸收，讓我們難辨方向。找不到‘路標’，我們只能根據(jù)經(jīng)驗，盲拆‘炸彈’。”
慢慢地吸引膿液、一點點地清理干酪樣團塊、小心翼翼地分離病變組織，視野漸漸變得清晰，卻令在場的醫(yī)護倒吸冷氣：視神經(jīng)管局部骨質(zhì)明顯破壞;飽受壓迫的頸內(nèi)動脈在腫物移去后也現(xiàn)出了原形;平日里躲在“鞍”樂窩中的腦垂體，由于蝶鞍骨質(zhì)被侵蝕，只能蜷縮在一層如吊床幔布般的薄薄的硬腦膜內(nèi)，稍有不慎就會破“膜”而出。
“由于巨大腫物長期壓迫，周圍黏膜、組織及血管和骨質(zhì)均發(fā)生壓迫性改變，局部因充血水腫導致質(zhì)地變脆，破裂和出血風險極大，就連術中使用的顯微器械都可能變成利器，帶來致命損傷。”王浩介紹，“不能想象，術中操作稍有不慎，患者將面臨的危險;更難以想象，如果不是及時手術，患者的結(jié)局會如何。”最后，王浩和隊員們低壓沖洗術腔，確保膿液、團塊和病變組織清除干凈，避免污染周圍組織;再次檢查術野，確定視神經(jīng)管周圍壓力完全解除，頸內(nèi)動脈和硬腦膜無出血、無破損后結(jié)束手術。
蝶竇巨大腫物切除術后患者的影像資料
意外之喜 順利康復見光明
手術效果立竿見影，術后趙女士看東西明顯清晰，本來運動欠佳的右眼球也恢復如常。3天后，病理回報為真菌團塊，患者視力恢復到1.0。“真沒有想到我的眼睛還能恢復!更沒想到能恢復得這樣快、這樣好!之前去了幾家醫(yī)院，醫(yī)生都搖頭，說手術風險太大，就是順利下了手術臺，視力恢復的幾率也極小。感謝王主任和全體醫(yī)護人員讓我重見光明!為咱們徐州市第一人民醫(yī)院精湛的醫(yī)療技術水平和醫(yī)生護士們高尚的醫(yī)德點贊!”面對采訪，趙女士和愛人對醫(yī)務人員的感激之情溢于言表。
健康所系，性命相托。作為醫(yī)者，為患者擔起所有風險本就是職責所在?？吹交颊呋謴偷眠@么好，王浩感覺所有的付出都有了回報。
“醫(yī)學的發(fā)展，讓學科之間的交叉融合越來越緊密。耳鼻咽喉科疾病，由于解剖結(jié)構特點，診療時常常需要多學科聯(lián)合進行，自我院鼻眼、鼻顱疑難病MDT開診以來，越來越多像趙女士一樣的患者，不再四處奔波、輾轉(zhuǎn)就醫(yī)，得到了及時有效救治并順利康復。”王浩表示。（記者：李文錦）
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