編者按：從春天出發(fā)，向未來起航。3月4日，備受矚目的全國兩會拉開序幕，世界將再次迎來“中國時間”。來自各條戰(zhàn)線、各行各業(yè)的數(shù)千名代表委員聚首兩會，共赴“春天的約會”，唱響眾志成城開創(chuàng)美好未來的“好聲音”。會議期間，全國人大代表、江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院副院長，眼科醫(yī)院院長、徐州市眼病防治研究所所長李甦雁教授對“眼底病規(guī)范化診療中心建設(shè)”及“更新國考中眼科四級手術(shù)目錄和微創(chuàng)手術(shù)目錄”兩大熱點問題，提出了自己的建議。
關(guān)于國家進一步推動眼底病規(guī)范化診療中心建設(shè)的建議
伴隨著老齡化社會的到來，我國國民經(jīng)濟的不斷發(fā)展以及民眾用眼方式的改變，眼病的疾病譜也在發(fā)生變化。我國目前有超過4000萬的眼底病患者，患者總數(shù)位居全球第一，涵蓋年齡相關(guān)性黃斑變性、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、脈絡(luò)膜新生血管、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等多種臨床疾病。
但是，我國眼底病患者的實際診療率卻非常低，平均規(guī)范治療率不足20%。據(jù)統(tǒng)計，我國50%以上的糖尿病患者未被告知應(yīng)定期檢查眼底;67%的糖尿病患者從未進行眼科篩查;約90%的有治療指征的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者未被治療。隨著病齡的增長，糖尿病患者發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變的幾率會大幅增加，5年患病率為25%，10年為60%，15年為80%。我國有超過1800萬的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，若不能得到及時治療，將嚴(yán)重影響個人、家庭以及社會的正常運轉(zhuǎn)。包括糖尿病視網(wǎng)膜病變在內(nèi)的視力損害，導(dǎo)致的社會經(jīng)濟成本損失超過5500億元，約占國內(nèi)GDP的1%。
目前，我國眼底病診療呈現(xiàn)兩大特點：
1.眼底病的公眾知曉度底，早篩意識不強。特別是早產(chǎn)兒、三高群體(高血壓、高血糖、高血脂)、高齡、高度近視等高危人群的早篩不夠及時，導(dǎo)致患者難以在治療黃金期得到正規(guī)、及時的治療，影響治療效果。
2.眼底病的醫(yī)療資源和臨床能力嚴(yán)重不均衡。我國有超過4.7萬名眼科醫(yī)生，但真正從事眼底病專業(yè)的不足5000人，且大多集中在大醫(yī)院，基層眼底病專業(yè)醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足，因此很多常見眼底病得不到及時有效的治療。
綜上所述，為了解決眼底病患者多，眼底病專業(yè)醫(yī)生不足的矛盾，開展眼底病規(guī)范化診療和加速人才培養(yǎng)迫在眉睫。
2022年1月《“十四五”全國眼健康規(guī)劃(2021-2025年)》首次提出，將眼底病列入未來五年的重點關(guān)注眼科疾病，并提出青光眼以及糖尿病視網(wǎng)膜病變、近視性視網(wǎng)膜病變、黃斑變性、視網(wǎng)膜血管阻塞、高血壓眼底病變等眼底病要早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，鼓勵針對這類疾病制定重點疾病診療規(guī)范，完善慢性眼病患者管理模式，降低疾病負(fù)擔(dān)和致盲率。
此前，國家通過胸痛中心、卒中中心的建設(shè)和質(zhì)量考核，有效提升了我國心腦血管領(lǐng)域的臨床急救和診治能力，標(biāo)準(zhǔn)化的體系和流程使得不同地區(qū)的患者不再因為錯失“黃金40分鐘”而失去生命。這些中心建設(shè)和發(fā)展為眼底病學(xué)科的發(fā)展提供了可以借鑒的寶貴經(jīng)驗。因此，李教授建議：
國家從政策上支持和鼓勵眼底病學(xué)科發(fā)展，在全國各地建設(shè)眼底病規(guī)范化診療中心，通過上級醫(yī)院的技術(shù)引領(lǐng)和輻射帶動，在全國各級醫(yī)院建設(shè)規(guī)范化的診療體系和質(zhì)控體系，提升基層眼科醫(yī)生眼底病診治能力，推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對眼底病進行早篩查，利用互聯(lián)網(wǎng)+，探索建立“基層檢查、上級診治”服務(wù)模式。從而使不同地區(qū)眼底病的診療逐步規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，逐步縮小區(qū)域間、城鄉(xiāng)間眼底病?？频尼t(yī)療服務(wù)能力的差異，減少患者異地就醫(yī)，促進分級診療，優(yōu)化就醫(yī)秩序，緩解大醫(yī)院壓力，讓百姓在家門口享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
有關(guān)更新“國考”眼科四級手術(shù)目錄，制定眼科微創(chuàng)手術(shù)目錄并納入國考指標(biāo)中的建議
《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》(以下簡稱《意見》)(國辦發(fā)〔2019〕4號)指出：通過績效考核，推動三級公立醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的績效管理，促進收入分配更科學(xué)、更公平，實現(xiàn)效率提高和質(zhì)量提升，促進公立醫(yī)院綜合改革政策落地見效?！兑庖姟访鞔_了績效考核的4個方面，55個考核指標(biāo)中，26個指標(biāo)為國家監(jiān)測指標(biāo)。其中“四級手術(shù)占比”和“微創(chuàng)手術(shù)占比”是兩條核心質(zhì)量考核指標(biāo)，如通過考核出院患者四級手術(shù)比例、微創(chuàng)手術(shù)比例，提升三級公立醫(yī)院收治疑難雜癥、急危重癥患者的動力;通過鼓勵微創(chuàng)手術(shù)的開展，提高診療效率，減輕患者痛苦，改善就醫(yī)體驗。因此，國家三級公立醫(yī)院績效考核(以下簡稱“國考”)是促進三級公立醫(yī)院改革的重要政策指引。
手術(shù)分級管理制度是一項重要的醫(yī)療核心制度。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四個等級，其中四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。國考中的四級手術(shù)考核以國家統(tǒng)一規(guī)定納入監(jiān)測的四級手術(shù)目錄為準(zhǔn)，眼科有24項手術(shù)技術(shù)被納入四級手術(shù)，但該手術(shù)目錄目前存在以下問題：
1.手術(shù)名稱不準(zhǔn)確，不規(guī)范。如眼科四級手術(shù)目錄中的336：鞏膜環(huán)扎術(shù)伴鞏膜切除術(shù)。2.手術(shù)名稱重復(fù)。如339：前入路玻璃體切除術(shù)、342：經(jīng)前入路的機械性玻璃體切除術(shù)、343：前入路玻璃體切割術(shù)，這幾個編碼都是同一個手術(shù)方式。3.有些眼科復(fù)雜疑難手術(shù)沒有被納入目錄。
鑒于目前眼科四級手術(shù)目錄已經(jīng)無法充分反映眼科技術(shù)水平，無法滿足眼科學(xué)發(fā)展的需要，建議予以更新。
國考中微創(chuàng)手術(shù)是指出院患者在日間手術(shù)室或住院部手術(shù)室內(nèi)、麻醉狀態(tài)下的內(nèi)科和外科腔鏡手術(shù)、血管內(nèi)和實質(zhì)臟器的介入治療。目前，在國考的831項微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)中眼科微創(chuàng)手術(shù)空缺。
微創(chuàng)手術(shù)，顧名思義是在手術(shù)治療過程中對患者造成微小創(chuàng)傷、術(shù)后留下微小創(chuàng)口的技術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)相對傳統(tǒng)手術(shù)而言，主要具有四大特點：切口小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦少。微創(chuàng)手術(shù)是高科技帶來的醫(yī)學(xué)革命!
隨著科學(xué)技術(shù)的進步，眼科顯微手術(shù)的蓬勃發(fā)展，眼科各亞專科手術(shù)逐漸趨于微創(chuàng)。目前在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用的23G玻璃體切除術(shù)切口以及使用的器械直徑僅為0.6mm，25G玻切為0.5mm，27G僅0.4mm。由于設(shè)備器械的革新和手術(shù)方法的改進，23G/25G/27G微創(chuàng)玻璃體手術(shù)切口小、無需縫合、創(chuàng)傷小、高效、恢復(fù)快、患者痛苦小。被納入微創(chuàng)技術(shù)的腹腔鏡手術(shù)切口直徑一般都在1cm以上，且切口均需要進行縫合。而眼科的微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)手術(shù)切口不到腹腔鏡、胸腔鏡的十分之一，常常無需縫合。除此之外，白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)不斷改進，微切口白內(nèi)障手術(shù)、飛秒激光在白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用，這些都是名副其實的微創(chuàng)手術(shù)。眼科的內(nèi)鏡手術(shù)，包括在內(nèi)鏡下進行的淚道重建術(shù)、內(nèi)鏡下的眶骨骨折修復(fù)術(shù)、內(nèi)鏡下的視神經(jīng)減壓術(shù)等，這些內(nèi)鏡手術(shù)與目前微創(chuàng)目錄里其他專科的內(nèi)鏡手術(shù)相似，理應(yīng)被納入到微創(chuàng)手術(shù)目錄中。
為了更加客觀公正反映三級公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和水平，促進醫(yī)療技術(shù)的進步和提高，李教授建議國家衛(wèi)生健康委盡快更新國考中四級手術(shù)目錄和微創(chuàng)手術(shù)目錄：
1.組織眼科專家對眼科四級手術(shù)目錄重新進行論證、修訂，規(guī)范手術(shù)名稱并將真正的眼科疑難復(fù)雜手術(shù)納入四級手術(shù)目錄中。
2.組織眼科專家制定眼科微創(chuàng)手術(shù)目錄，并納入國考中的微創(chuàng)手術(shù)目錄中。
附錄：《三級公立醫(yī)院績效考核四級手術(shù)目錄(2019版)》眼科手術(shù)——四級手術(shù)目錄
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